Гомельский облисполком
Адрес: 246050, Гомель, пр. Ленина, 2

Меню
Главная Социальная сфера Труд, занятость и социальная защита Одно окно Разъяснения законодательства по административным процедурам Семейный капитал Форма заявления о назначении

Форма заявления о назначении

 

В _____________________________________________________
(наименование местного исполнительного и распорядительного органа)
от _____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина)
_______________________________________________________,
зарегистрированной(ого) по месту жительства: ______________
_______________________________________________________
_______________________________________________________,
_______________________________________________________,
(e-mail, телефон)
данные паспорта гражданина Республики Беларусь: __________
_______________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи,
_______________________________________________________
наименование государственного органа, его выдавшего,
_______________________________________________________
идентификационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении семейного капитала
Прошу назначить семейный капитал в связи с рождением, усыновлением (удочерением) _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка,
_____________________________________________________________________________.
в связи с рождением, усыновлением (удочерением) которого возникло право на семейный капитал)

Состав семьи на дату рождения, усыновления (удочерения) ребенка:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Степень родства

Число, месяц, год рождения

Идентификационный номер (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ___________________________________________________
2) ___________________________________________________
3) ___________________________________________________
4) ___________________________________________________
5) ___________________________________________________
6) ___________________________________________________

Об ответственности за представление недостоверных (поддельных) документов и (или) сведений либо ложной информации, непредставление документов и (или) сведений, влияющих на назначение семейного капитала, предупреждена(ен).
Мне известно, что:
решение о назначении (отказе в назначении) семейного капитала принимается в месячный срок со дня подачи заявления о назначении семейного капитала и выдается после его принятия при моем личном обращении или через моего представителя;
в случае принятия решения о назначении семейного капитала в течение шести месяцев со дня его принятия необходимо обратиться с таким решением в подразделение открытого акционерного общества «Сберегательный банк «Беларусбанк» для открытия депозитного счета «Семейный капитал».
___ _____________ 20__ г. ____________ _________________________

 

(подпись)

(инициалы, фамилия гражданина)

Документы приняты
___ ______________ 20__ г.
№ ____________________

 

_____________

___________________________

 

(подпись)

(инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление)